Bordereau de Licence

Fédération Française de Pétanque et Jeu Provençal
COMITE DE PETANQUE DE LOT ET GARONNE
Agrée par le Ministére de la Jeunesse et des Sports
Siège Social: 90 rue Théophile de Viau- BP 40319 - 47008 Agen cedex Tél:05.53.66.06.46 Fax: 05.53.48.02.38
petanque.cd47@wanadoo.fr
 

                    BORDEREAU DE DEMANDE DE LICENCE
                                             ANNEE 2013

BORDEREAU de LICENCES 2013

BORDEREAU de COMMANDE de LICENCES / CARTES à ADRESSER AU COMITE DEPARTEMENTAL
90, rue Théophile de Viau - BP 40319 - 47008 - AGEN CEDEX Bordereau N° : ……………...
ASSOCIATIONS ……………………………………………………. CODE INFO ………………… Date : ……………. Secteur :………………………………………….
R.N Nom - Prénoms Date de N° Licence Adresses code Ville Catégories Clas Sexe Nat.
M.D Naissance postal V S J C M B
                               
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
  Légende :                    
    R   Renouvellement Règlement   X X X X X X  
 

N

Nouveau (création) Banque:    
Total Ligne
33 33 10 5 5 5 L'affiliation
  M Mutation Chèque N°:     est à régler
   D  Duplicata   uniquement

Observations :

Signature     sur le 1er
            Bordereau
               
           
Affiliation    
                 
  Le Président           Frais d'envoi 1€ (+0,10€/ carte créée)
    Certifie exactes les données de ce bordereau en date du