Bordereau de Licence

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Fédération Française de Pétanque et Jeu Provençal
COMITE DE PETANQUE DE LOT ET GARONNE
Agrée par le Ministére de la Jeunesse et des Sports
Siège Social: 90 rue Théophile de Viau- BP 40319 - 47008 Agen cedex Tél:05.53.66.06.46 Fax: 05.53.48.02.38
petanque.cd47@wanadoo.fr
 

                    BORDEREAU DE DEMANDE DE LICENCE
                                             ANNEE 2013

BORDEREAU de LICENCES 2013

BORDEREAU de COMMANDE de LICENCES / CARTES à ADRESSER AU COMITE DEPARTEMENTAL
90, rue Théophile de Viau - BP 40319 - 47008 - AGEN CEDEXBordereau N°: ……………...
ASSOCIATIONS…………………………………………………….CODE INFO…………………Date : …………….Secteur :………………………………………….
N°R.NNom - PrénomsDate deN° LicenceAdressescodeVilleCatégoriesClasSexeNat.
M.DNaissancepostalVSJCMB
                
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
 Légende :          
   R  RenouvellementRèglement XXXXXX 
 

N

Nouveau (création)Banque:  
Total Ligne
333310555L'affiliation
 MMutationChèque N°:  est à régler
  D Duplicata uniquement

Observations :

Signature  sur le 1er
      Bordereau
        
      
Affiliation  
         
 Le Président     Frais d'envoi 1€ (+0,10€/ carte créée)
  Certifie exactes les données de ce bordereau en date du